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Accreditamento istituzionale
delle strutture sanitarie e tetti di spesa tra libertà di scelta e diritto
di iniziativa economica - brevi riflessioni.
ROSARIO CALANNI
I. - La Legge numero 833/1978, istitutiva del servizio
sanitario nazionale, considerava l’assistenza sanitaria un compito primario
dello Stato il quale doveva garantirla attraverso le sue articolazioni e le
sue strutture; ammettendosi il ricorso ai produttori privati, sulla base di
apposite convenzioni, solo in via di integrazione, nel caso in cui le
articolazioni e strutture pubbliche non fossero state in grado provvedervi
(art. 25, commi 2, 7, articolo 8 e articolo 26 della Legge 833/1978).
Una svolta si è avuta con il Decreto Legislativo 30 Dicembre 1992, numero
502, così come integrato dal successivo Decreto Legislativo numero 517/1993
e dalla Legge 23 Dicembre 1994, numero 724, emanato in attuazione della
Legge Delega 31 Ottobre 1992, numero 421.
L’articolo 8, comma 5 del Decreto Legislativo numero 502/1992 e successive
modificazioni, in particolare, prevedendo che “…l’unità sanitaria locale
assicura ai cittadini l’erogazione delle prestazioni specialistiche ivi
comprese quelle ospedaliere avvalendosi dei propri presidi, nonché delle
aziende ospedaliere e, più in generale, delle aziende pubbliche o private…”,
ha aperto il mercato delle prestazioni sanitarie ai produttori privati,
essendosi passati da una visione monopolistica ad una visione liberista ed
elastica del mercato fondata sul pluralismo dell’offerta e sulla libera
scelta dell’utente.
La sola condizione posta per l’accesso, valevole tanto per le strutture
pubbliche che per quelle private era data, dalla necessità che si
instaurassero appositi rapporti con gli enti gestori del servizio fondati
sull’accreditamento regionale ex articolo 8, comma 7 D. Leg.vo 502/1992.
Laddove l’accreditamento, sulla scorta del disposto dell’articolo 6 della
Legge 724/1994 era inteso quale omologazione ad esercitare che poteva essere
acquisita se la struttura avesse disposto, effettivamente, di dotazioni
strumentali tecniche e professionali corrispondenti ai criteri definiti a
livello nazionale.
La definizione del concetto di accreditamento raggiunse definitiva chiarezza
con la sentenza numero 416/1995, allorché la Corte Costituzionale rigettando
i ricorsi proposti dalle Regioni Emilia Romagna, Lombardia e Sicilia avverso
l’articolo 6, commi 6 e 7 della Legge 724/1994, lo qualificò alla stregua di
un diritto, escludendo in radice una scelta discrezionale della pubblica
amministrazione ed ancorandolo al possesso di requisiti prestabiliti con
atto di indirizzo e coordinamento.
La Corte Costituzionale ancora, con tale decisione, precisò che la
programmazione regionale doveva essere una verifica a consuntivo e una
valutazione degli scostamenti, tali da influire sulla misura del
finanziamento per l’anno successivo.
In breve, si riteneva giusto che la programmazione dovesse avere come
riferimento anche il budget delle risorse finanziarie che, tuttavia, doveva
riguardare solo la quantità ed il livello delle prestazioni sanitarie, senza
toccare il principio della libera scelta del medico e del luogo di cura, né
la concezione pluralistica degli enti erogatori.
La “ratio” ispiratrice del nuovo sistema stava nel favore per la concorrenza
tra i produttori di prestazioni sanitarie, guardando ai benefici che per
tale via avrebbero conseguito d’un canto l’efficienza e la qualità del
prodotto sanitario e dall’altro il contenimento della spesa.
E la conferma di tale ratio si trova nella definizione contenuta al Capitolo
8 di piano sanitario nazionale 1994/1996 ove si richiamano le finalità della
riforma, volta ad indurre i produttori esterni ad ottimizzare i propri
processi produttivi e quindi minimizzare i costi unitari, pur mantenendo
adeguati standards qualitativi.
Sicchè, all’esito dello scrutinio di legittimità costituzionale compiuto nel
’95, la materia rimaneva regolata dai chiari principi di libera scelta e di
libertà di iniziativa economica, nell’ambito di un “budget” riferito alla
previsione generale di spesa a carico del servizio sanitario nazionale da
verificare a consuntivo, allo scopo di attivare nel caso di superamento i
necessari controlli di carattere quantitativo e qualitativo.
II. – L’articolo 8, comma 2 della Legge 23 Dicembre 1995, numero 549,
estendendo ai produttori privati di prestazioni sanitarie il metodo di
finanziamento previsto dalla Legge 724/1994 per le aziende ed i presidi
ospedalieri prevedeva che, “….ferma restando la facoltà di libera scelta, le
regioni e le unità sanitaria locali, sulla base di indicazioni regionali,
contrattano, sentite le organizzazioni di categoria maggiormente
rappresentative, con le strutture pubbliche e private e con i professionisti
un piano annuale preventivo che stabilisca quantità presunte e tipologia
delle prestazioni sanitarie”.
In tal modo, attraverso il richiamo alla libertà di scelta e l’affermazione
del carattere presuntivo dei “budget” il sistema manteneva ancora
sufficienti garanzie di tutela costituzionale e flessibilità.
L’articolo 1, comma 36 della Legge 23 dicembre 1996 numero 662, al contrario
ha segnato la prima inversione di tendenza stabilendo che il piano
contrattato “…deve essere preceduto dalla individuazione ad opera della
regione della quantità e tipologia di prestazioni sanitarie erogabili dalle
strutture pubbliche e private e deve essere realizzato in conformità a tali
indicazioni con la fissazione del limite di spesa massimo sostenibile…”.
Con l’articolo 32, comma 8 della Legge 27 dicembre 1997, numero 449, che
attribuisce alle Regioni, in attuazione della programmazione sanitaria il
compito di individuare, preventivamente, per ciascuna istituzione sanitaria
pubblica o privata il limiti massimi di spesa sostenibili con il fondo
sanitario, nonché gli indirizzi e le modalità per la contrattazione di cui
all’articolo 1, comma 32 della Legge numero 662/1996, il sistema si è
definitivamente irrigidito scostandosi da quei parametri di tutela
costituzionale della libertà di scelta e di iniziativa economica in rapporto
ai principi di efficienza e buon andamento che avrebbero dovuto
caratterizzarlo.
Sicchè, con la legge Legge Delega 419/1998 e col Decreto Delegato 229/1999
che la seguì, l’accreditamento, seppure definito dalla legge come un diritto
e come tale riconosciuto dalla Corte Costituzionale, ha perso la sua
originaria connotazione (diventando il risultato di una complessa attività
programmatoria condizionata dai limiti di “budget”).
Gli articoli 2 lett. g della Legge 419/98, 8 bis comma 3 e 8 quater aggiunti
al Decreto Legislativo 502/1992 dal Decreto Delegato 229/1999, nella parte
in cui collegano l’accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie
private a valutazioni discrezionali di esclusiva pertinenza della Regione,
nonché gli articoli 2 lett. d della Legge 419/1998 e 8 quinques comma 2
lettera b aggiunto al Decreto Legislativo numero 502/1992 dal Decreto
Delegato numero 229/1999, nella parte in cui subordinano l’ammissione alla
produzione sanitaria delle strutture private, alla conclusione di appositi
accordi contrattuali con cui si fissa il volume massimo di prestazioni che
ciascuna struttura può erogare, sono illegittime per violazione degli
articoli 2, 3, 32 e 41 della Costituzione; a causa della compressione che da
esse conseguono l’iniziativa privata nel settore e gli stessi utenti del
Servizio Sanitario Nazionale, restando in tal modo esclusi o gravemente
compromessi tanto la possibilità di una offerta plurale di prestazioni, che
la libertà di scelta delle proprie cure sanitarie da parte del cittadino.
III. - Ciò posto, i dubbi di costituzionalità di costituzionalità del
nuovo sistema sopra delineato si fondano sulle seguenti considerazioni e
ragioni.
A) Il diritto alla salute nella sua accezione di diritto sociale, inteso
cioè in senso conforme all’articolo 32 della Costituzione, attenendo al
valore assoluto della dignità della persona, rientra tra i diritti
fondamentali della stessa.=
Tali diritti com’è noto, presentano una inalterabile struttura di
autodeterminazione attraverso la libera scelta, senza la quale ogni sia pure
ampia previsione di contenuti lederebbe il valore assoluto della dignità
personale piuttosto che realizzarlo.
L’autodeterminazione in sostanza, è componente essenziale di qualunque
diritto fondamentale.
Nel caso del diritto alla salute o di altri diritti essenziali di pari rango
inoltre, a causa del carattere esistenziale di inerenza alla persona che
essi rivestono, il concreto contenuto di autodeterminazione vale a
qualificarli come diritti di libertà (ed in questo senso l’articolo 32 della
Costituzione parla di diritto fondamentale dell’individuo).
La libertà di scelta con cui il diritto alla salute si manifesta presuppone,
ovviamente, la pluralità e la varietà delle fonti di produzione (e quindi,
una presenza la più estesa possibile di produttori pubblici e privati).
Questa è la ragione di fondo per cui la nostra Carta Costituzionale
all’articolo 38 in tema di assistenza, all’articolo 33 in tema di
istruzione, all’articolo 21 primo camma in tema di informazione e
comunicazione del pensiero, assicura la presenza dei privati che deve essere
il più possibile ampia e plurale, ai fini della attuazione dei relativi
scopi.
Senza tale presenza infatti, verrebbe meno il pluralismo e, con esso la
libertà di scelta, che vale a qualificare come libertà il diritto, in quanto
garantisce che il titolare lo eserciti come persona e non come mero
destinatario.
I sospetti di incostituzionalità trovano ulteriore conferma nella
enunciazione del principio di sussidiarietà orizzontale contenuto
nell’articolo 118 quarto comma del novellato testo della Costituzione, la
cui applicazione è destinata ad incidere in modo determinante
nell’organizzazione del servizio sanitario nazionale e degli altri servizi
pubblici.
L’applicazione di tale principio invero, impone il passaggio da una gestione
della salute largamente dominata dalla mano pubblica ad un diverso assetto
strutturale, nel quale il privato sociale assurge ad un ruolo essenziale
nella erogazione del servizio sanitario.
Lo schema organizzativo auspicato in sostanza, vede affidata la gestione del
servizio ai corpi sociali, in base ad un regime di autonoma iniziativa di
assunzione dei propri compiti, chiamando l’Amministrazione ad esercitare il
controllo sui gestori del servizio attraverso il modello già esistente
dell’autorizzazione, dell’accreditamento e degli accordi contrattuali.
B) Non meno importate, seppure non del tutto esaustivo, rispetto
all’articolo 32 già citato, è il richiamo all’articolo 41 della Costituzione
ed ai valori ad esso sottesi.
Il richiamo è pertinente, svolgendosi l’attività di produzione sanitaria
anche sotto forma di impresa, ed essendo la normativa volta a indurre i
fornitori del servizio tanto pubblico che privati all’adozione di criteri di
equilibrato profitto ottenuto mediante l’ottimizzazione dei processi
produttivi e la minimizzazione dei costi, in una ottica che è proprio quella
della libertà di iniziativa economica e del mercato.
Sotto tale profilo, si evidenziano di seguito alcune chiare lesioni dei
principi costituzionali poiché:
1) L’accreditamento istituzionale ha perso la sua connotazione originaria di
atto di mero riscontro dei requisiti qualitativi, strutturali, tecnici ed
organizzativi, oggettivamente e soggettivamente verificabili divenendo, con
l’articolo 2 lettera g della Legge 419/1998, nonché con l’articolo 8 bis
comma 3 e 8 quater aggiunti al D. Leg.vo 502/1992 dal Decreto delegato
229/1999, un atto a contenuto altamente discrezionale.
L’articolo 8 quater, comma 1 del Decreto Legislativo 502/1992, nella parte
in cui subordina l’accreditamento alla valutazione da parte della Regione,
della funzionalità della struttura richiedente rispetto agli indirizzi della
programmazione e al fabbisogno quantitativo di assistenza, ha sbarrato oltre
una certa soglia l’accesso ai produttori privati di prestazioni sanitarie.
Ciò che, ovviamente, impoverisce la competizione sul terreno delle
caratteristiche qualitative e organizzative in violazione della libertà di
scelta degli utenti.
2) L’accesso alla produzione di prestazioni sanitarie da parte delle
strutture private è stato subordinato, dagli articoli 2, lettera dd della
Legge 419/1998, nonché dall’articolo 8 quinques comma 2 lettera b, aggiunto
al Decreto Leg.vo 502/1992 dal Decreto delegato 229/1999, alla stipulazione
di appositi accordi contrattuali, aventi ad oggetto: a) la determinazione
del volume massimo di prestazioni che ciascuna struttura si impegna ad
erogare verso il corrispettivo preventivato in un determinato periodo; b) la
determinazione della remunerazione dovuta per eventuali volumi di
prestazioni eccedenti quelle preventivate nel medesimo periodo.
Tali accordi, come si è visto, devono adeguarsi agli atti di indirizzo della
Regione, rispetto ai quali pure deve conformarsi la programmazione aziendale
privata; sicchè, la quantità di prestazioni sanitarie erogabili dai privati
con oneri a carico del servizio sanitario nazionale è solo formalmente
concordata (essendo di fatto, autoritativamente ed unilateralmente,
imposta).
La predeterminazione quantitativa delle prestazioni destinate al servizio
sanitario nazionale inoltre, da un parte consente al gestore di operare
arbitrarie preferenze tra i produttori accreditati emarginando le strutture
private rispetto a quelle pubbliche; dall’altro condiziona la programmazione
aziendale limitando l’autonomia organizzativa dei produttori esterni (i
quali degradano a meri esecutori delle direttive del gestore del servizio).
Ciò che, si risolve in una compressione della libertà di scelta degli utenti
cui viene esclusa la disponibilità di una offerta la più ampia e
diversificata possibile, restando vanificata la stessa ragione sottesa alla
partecipazione dei produttori privati al servizio sociale.
3) La compressione della libertà di scelta dell’utente non è attenuata dal
fatto che l’articolo 8 quater, comma 3 del Decreto Legislativo 502/1993 e
successive modificazioni, attribuisce alle Regioni il compito di definire i
limiti entro cui è possibili accreditare quantità di prestazioni in eccesso
rispetto a quelle programmate.
Sotto tale profilo infatti, dopo avere programmato e distribuito tra i
soggetti accreditati le quantità massime di prestazioni presuntivamente
rispondenti al fabbisogno, si finisce con il programmare e distribuire anche
l’eccedenza (la quale viene determinata sulla base del volume massimo di
prestazioni assegnate in via autoritativa e, non invece, dalla libera scelta
degli utenti).
C) A sospetti di incostituzionalità non meno rilevanti si espongono le norme
richiamate: a) nella parte in cui ridisciplinano i rapporti tra il servizio
sanitario nazionale ed i produttori di prestazioni sanitarie da svolgersi al
di fuori di esso (art. 2 lett. dd Legge 419/1998, art. 8 bis, comma 3 e
articolo 8 ter comma 1, aggiunti al Decreto Legislativo 502/1992 dal Decreto
Delegato 229/1999); b) nella parte in cui si occupano dell’assistenza
indiretta (art. 8 septies comma 1, parte 1 e parte 2 del Decreto Legislativo
502/1992 e successive modificazioni); stante l’ eccesso di delega, in cui il
legislatore è incorso, non prevedendo la Legge 419/1998 nulla in tema di
assistenza indiretta.